重大疾病保険金請求に関するよくある質問と課題

香港では、重大疾病保険は多くの人々にとって健康を守るための重要なツールとなっていますが、保険金請求プロセスにおけるさまざまな問題が保険契約者を悩ませることがよくあります。香港保険連合会の最新の統計によると、重大疾病保険の請求の約 15% が遅延または拒否されています。これは保険契約者の医療資金の回転率に影響を与えるだけでなく、治療のタイミングを遅らせる可能性もあります。一般的な請求の課題には、保険会社による病気の定義の厳密な解釈、申請時の不十分な病歴をめぐる紛争、不完全な請求文書などがあります。

多くの消費者がそうしています多くの場合、保険料レベルと補償範囲にのみ注意を払い、保険契約条件に隠された請求条件を無視します。たとえば、一部の保険契約では、請求基準を満たすために腫瘍が特定のサイズに達するか、広がることを要求していますが、これは「がん」に対する一般の認識と矛盾しています。さらに、香港市場における請求紛争の約 23% は「真実を語らない」条項に起因しており、保険を申請する際の誠実な申告の重要性を示しています。

請求の準備: 完全な医療情報を収集するにはどうすればよいですか?

医師の診断報告書の重要性

完全な医師の診断報告書は、重大な病気の請求を成功させるための基礎です。香港の公立病院で治療を受ける場合は、確認された疾患の名前(国際疾病分類ICD-10に従ってコード化)、疾患の病期(がんのTNM病期など)、および主治医からの詳細な診断書。診断日、および使用された診断方法。私立病院のレポートは通常、より網羅的ですが、追加料金が適用される場合があります。単なる病気休暇証明書や医療訪問記録では、保険会社の請求要件を満たしていないことが多いことに注意することが重要です。

病理生検レポートおよび画像診断レポート

がんなどの主要な疾患の場合、病理報告書は診断を確定するためのゴールドスタンダードです。乳がんを例にとると、保険会社は通常、粗い針吸引または外科的切除の病理報告書、ホルモン受容体検査結果(ER/PR)、HER2遺伝子検査報告書などを要求します。画像検査の場合は、元の CD-ROM と CT、MRI、または PET スキャンの書面によるレポートを適切に保存する必要があります。香港の医療制度では、これらのレポートを入手するのに5〜7営業日かかる場合があるため、事前に病院の病理部門に申請することをお勧めします。

その他の添付書類

• 治療計画:提案された化学療法/放射線療法レジメンおよび標的薬物使用の証明を含む
• 入院の概要:入院理由、治療歴、退院時の状態の詳細な記録
• 血液検査レポート:がん指数(CEA、CA125など)の追跡記録など。
• 薬リスト:処方箋の証明、特に高価な標的薬の場合

クレーム拒絶の一般的な理由の分析(用語の観点から)

確認の定義を満たさない場合

香港の保険市場における重大疾病保険の約67%が、「米国心臓協会」または「世界保健機関」疾患の定義を採用しています。急性心筋梗塞は、心電図の3つの変化と心筋酵素指数の増加に関するポリシーの要件を満たしていないために拒否される場合があります。同様に、早期前立腺がん(グリーソンスコアが7未満)または顕微鏡的甲状腺がん(1cm未満)は、多くの場合、請求から除外されます。これにより保険を購入する病気の定義のスケジュールを注意深く読むことの重要性。

過去の病歴について正直に知らされないリスク

香港請求苦情局の2022年年次報告書によると、苦情の27%が重要な事実の開示の失敗に関係しています。一般的な紛争には、保険加入当時は知られていなかった脂肪肝疾患が、後に肝臓がんに発展し、精神科の記録が隠蔽されることが含まれます。これらの病歴が現在の病気に直接関係していなくても、保険会社は「最善の誠意」で契約をキャンセルする場合があります。保険に加入する際は、過去5年間の診断書とカルテを提出することをお勧めします。

除外された違反

ほとんどの重大疾病保険契約は、既存の病気 (通常は 2 年間の遡及期間)、自傷行為によって引き起こされた病気、およびリスクの高い活動への参加によって引き起こされた怪我をカバーしていません。スキー事故による麻痺により、保険契約者が「プロ競技スキー」を除外し、補償を拒否されるケースがあります。さらに対照的に、重大疾病保険は通常、薬物乱用やエイズ(輸血や職業感染症以外の感染症)によって引き起こされる病気には補償されません。

異議申し立てや異議申し立ての処理方法

保険会社とのコミュニケーションのヒント

拒否通知を受け取った後、14 日以内に保険会社に書面で完全な説明を要求し、引用された特定の条件を示す必要があります。コミュニケーションの際には、まず保険会社の専門的立場を認め、次に医学的証拠と状態の説明を提供し、最後に公正な請求への期待を表明する「サンドイッチルール」を採用することができます。香港金融管理局は、すべての通信を書面で行い、書留郵便の領収書を保管することを推奨しています。保険会社が追加情報を要求する場合は、期限内に領収書を提出して要求する必要があります。

第三者の仲裁または法的支援を求める

直接連絡が取れない場合は、2023 年に重大な病気の請求紛争の 42% について全額または一部の補償を受けた請求苦情委員会 (ICCB) に調停を申請できます。請求額が 100 万香港ドルを超える場合は、法的解決が検討される場合があります。近年、香港の裁判所は、2021年に保険会社が「非定型心筋梗塞」を理由に補償を拒否できないとの判決を下した事件など、保険契約者に有利な判決を下しています。危疾保險比較

請求の成功事例を共有する: 条件から請求の根拠を見つける

2023年の成功例では、保険契約者が破裂しない脳動脈瘤と診断されたが、保険会社は当初、手術基準を満たさなかったため支払いを拒否した。用語を慎重に検討した結果、保険契約における「重大な血管異常」の定義には「血管造影で確認された動脈瘤の直径が5mmを超える」が含まれていることが判明し、最終的にHK$800,000を受け取ることができました。別のケースでは、保険契約者が「多発性硬化症」条項の「神経障害は6か月続く」という但し書きを巧みに悪用して保険金を申請し、症状が6か月に達した日にすぐに承認されました。

理性に積極的に備え、権利と利益の保護に努めます

重大疾病保険の請求は、用語の理解と書類の作成の二重テストです。保険契約者は、次のことをお勧めします。1) 保険を申請するときは、販売プロセスの記録または書面による記録を保管してください。2) 保険条件の変更を毎年確認します。3)個人カルテ制度の確立香港消費者評議会は、それが実施されることを思い出させます保険料や保険疾患数だけでなく、「実際の保険金請求状況」や「過去の保険金請求率」にも注意する必要があります。近年、香港では3件の集団訴訟が成功しており、最高賠償額は2,300万香港ドルです。醫療保